Neoplasias uroteliais

O tumor da bexiga pode ser classificado em três tipos, considerando o tipo de células envolvidas:

1. carcinoma de células uroteliais
2. carcinoma pavimento celular
3. adenocarcinoma

O que tem maior prevalência é o carcinoma de células uroteliais com cerca de 90% dos casos reportados. Há duas lesões percursoras diferentes para o carcinoma urotelial invasivo. A mais comum são os tumores papilares, que parecem surgir da hiperplasia papilar urotelial. A outra lesão percursora é o carcinoma urotelial plano, também denominado carcinoma in situ (CIS). (Figura C2)

 

Por razões ainda não conhecidas, a incidência do carcinoma urotelial tem vindo a aumentar, e ocorre três vezes mais em homens. É frequente em idade superior a 50 anos, e está associado com hábitos tabágicos e outros factores de risco que incluem a exposição a elevado número de agentes ocupacionais, como aminas aromáticas, agentes alcalinos, entre outros.

Os doentes tratados com ciclofosfamida, usada para o tratamento de esclerose múltipla, têm risco aumentado de desenvolver tumor na bexiga.

O carcinoma urotelial tem um grande número de alterações genéticas e estão envolvidos múltiplos e diferentes cromossomas. Por esse motivo, têm vindo a ser testados múltiplos biomarcadores para detecção precoce deste tipo de tumor.

 

NEOPLASIAS UROTELIAIS PAPILARES

Papiloma Urotelial

No papiloma urotelial, o epitélio dispõe-se num arranjo papilífero, ao longos dos eixos conjuntivo-vasculares. O epitélio do papiloma é semelhante ao do epitélio normal, sem atipias ou mitoses na camada basal, que, a existirem, são raras. Por este motivo, o diagnóstico de papiloma é estritamente histológico, sendo compatível com diagnóstico “Negativo para neoplasia” citologicamente.

Neoplasia papilar urotelial de baixo potencial maligno (PUNLMP)

Na última classificação do WHO, a neoplasia papilar urotelial de baixo potencial maligno é definida histologicamente como uma lesão papilar, com mínima atipia, com aumento da proliferação celular superior à espessura normal do epitélio.
A única distinção que existe entre a PUNLMP e o carcinoma de baixo grau tem a ver com o grau de atipia das células uroteliais.

Carcinoma urotelial de baixo grau

O carcinoma urotelial de baixo grau é definido como uma neoplasia com moderada atipia nuclear. Citologicamente é de difícil diagnóstico, com uma sensibilidade de 30% e uma especificidade de 80%. Na maioria dos pacientes com este diagnóstico citológico, histologicamente não se verifica tumor. Citologicamente estes tumores são caracterizados por um aumento da celularidade, e pela presença e pelo aumento de grupos papilares ou não papilares de células uroteliais.

Estas células têm citoplasma homogéneo, aumento da relação núcleo/citoplasma com abaulamento dos núcleos para o citoplasma e membrana nuclear irregular. A cromatina é granular e uniformemente distribuída. O nucléolo é imperceptivel e por vezes ausente.

Dignóstico diferencial

PUNLMP

Carcinoma urotelial de alto grau

Citologicamente o carcinoma urotelial de alto grau é de fácil diagnóstico com elevada sensibilidade e especificidade, devido à presença de células anaplásicas. Existe perda de polaridade celular, variação no tamanho das células, células pleomórficas, núcleos hipercromáticos, aumento da relação núcleo/citoplasma, cromatina grosseiramente granular e aumento da actividade mitótica.

Nucléolo proeminente, membrana nuclear irregular. Fundo com sangue, mas não existe diátese. Também poderá aparecer “canibalismo” nas células, parece ser indicador de alto grau e invasão.

Diagnóstico diferencial

Polioma vírus
Atipia provocada por cálculos
Células normais obtidas por lavagens e escovados
Efeitos de tratamento
Alterações reactivas inespecíficas

Carcinoma in situ (CIS)

O carcinoma in situ é uma lesão precursora da maioria dos carcinomas uroteliais invasivos. É definido pela presença de quaisquer células citologicamente malignas no urotélio plano. O carcinoma in situ (CIS) pode variar desde atipia citológica em toda a espessura do epitélio até células malignas disseminadas no urotélio sem outras alterações.

A falta de coesão celular, leva à eliminação das células malignas pela urina, é um dos critérios partilhado entre o carcinoma in situ e o carcinoma urotelial papilar de alto grau. Algumas células malignas contêm corpos de Melamed-Wolinska, que são inclusões intracitoplasmáticas eosinófilas.

Carcinoma pavimento celular

O carcinoma pavimento celular é raro e está fortemente associado com o Schistosoma haematobium. É caracterizado citologicamente por queratinização citoplasmática, pérolas de queratina e núcleo hipercromático.

Adenocarcinoma

O adenocarcinoma ocorre em células glandulares, que se formam na bexiga após um longo periodo de inflamação ou irritação. Geralmente surgem em dois locais comuns, na área basal da bexiga e na cúpula da bexiga. Correspondem da 1% dos casos diagnosticados.

Carcinoma de células claras

O carcinoma de células claras da bexiga é extremamente raro e assemelha-se ao carcinoma de células claras do aparelho genital feminino.

É caracterizado pela presença de pequenos agrupamentos redondos de células malignas, citoplasma claro e abundante, núcleo aumentado e irregular, cromatina vesicular e nucléolo proeminente.

Carcinoma de pequenas células

O carcinoma de pequenas células é muito raro, sendo que o prognóstico é mais favorável do que o tumor de pequenas células noutros orgãos. O diagnóstico diferencial inclui lesões metastáticas, especialmente do pulmão.

Tumores secundários

É raro mas podem ser visualizadas células de adenocarcinoma da próstata em lavados vesicais e na citologia urinária. As células estão em agrupamentos e com nucléolos proeminentes. Os carcinomas de células renais também podem descamar, podendo aparecer na urina ou nos lavados. As células estão degeneradas, o citoplasma vacuolizado e os núcleos são grandes com nucléolos proeminentes.

Em caso de tumores do aparelho genital feminino, devido à proximidade dos orgãos à parede vesical, podem ser observadas células de carcinoma pavimentoso, adenocarcinoma do colo do útero, tumores epiteliais do ovário ou do cólon.

Tabela C5 – Categorização da classificação das alterações celulares no sistema urinário

Categorização	Diagnóstico	Comentário
Negativo para malignidade	Células uroteliais normais Células uroteliais reactivas	Descrição de elementos adicionais celulares e não celulares, por exemplo: inflamação, sangue, cristais e cilindros.
Células uroteliais atípicas	Diagnóstico descritivo	Descrição de elementos adicionais celulares e não celulares, por exemplo: inflamação, sangue, cristais e cilindros.
Positivo para células malignas	Carcinoma urotelial papilar de baixo grau Carcinoma urotelial papilar de alto grau Carcinoma in situ Carcinoma urotelial invasivo Adenocarcinoma Carcinoma pavimentoso Carcinoma de pequenas células Outras neoplasias	Descrição de elementos adicionais celulares e não celulares, por exemplo: inflamação, sangue, necrose