Princípios Gerais da Descrição Macroscópica

Autor: Carla Lopes. Ver página autores.
Última edição: Pathologika, 3 de Março de 2016
Citar esta página: Lopes, C., Princípios gerais da descrição macroscópica – Pathologika. Available at: https://pathologika.com/macroscopia/principios-gerais/ [Acedido: data].

A autólise começa logo após a remoção cirúrgica dos tecidos. Embora possa ser reduzida por refrigeração, o tempo desde a recolha da amostra até à fixação pode diminuir (ou mesmo inviabilizar) a qualidade diagnóstica.

Deve existir uma estreita ligação entre a anatomia patológica e a entidade que envia as amostras, para assegurar um transporte apropriado das mesmas, principalmente em situações de amostras enviadas a fresco. Esta acção deve ser reflectida com o uso de protocolos partilhados, manual de colheitas, assim como na realização de acções de formação.

Todas as amostras devem ser consideradas como um potencial risco biológico. Agentes químicos, amostras infectadas com HIV, vírus da hepatite, mycobacterium, entre outros agentes infecciosos, são presença constante no laboratório de anatomia patológica. A transmissão destes agentes é facilitada com o manuseamento de amostras a fresco. A segurança na sala de macroscopia deve ser um hábito, pelo que a chave é ter precauções universais de segurança sempre que se manuseiam amostras biológicas.

Tradicionalmente, a descrição macroscópica era feita apenas pelo médico patologista. Ultimamente, com um crescente número de técnicos de anatomia patológica interessados nessa área, assim como a escassez de patologistas, essa função deixa apenas de ser exclusiva do médico para ser feita em parceria com o técnico de anatomia patológica, do mesmo modo que acontece à várias décadas em alguns laboratórios dos Estados Unidos da América (pathologist assistant), na Irlanda do Norte assim como no Reino Unido.

A equipa de trabalho, na sala de macroscopia, deve ser composta por uma combinação variável de duas pessoas (técnico / técnico, técnico / médico).

É fundamental que exista uma relação de confiança na equipa e que a aquisição de competências de disseção (através de curso de especialização ou de formação em serviço) seja com base no conhecimento suficiente, tempo, experiência e supervisão adequada.

Mesa de Macroscopia

A mesa de macroscopia deve estar limpa e organizada. Para a maioria das amostras, a sala de macroscopia deve dispor de régua, balança, bisturi com lâminas descartáveis, tesouras, pinças, sonda e uma longa faca de corte. Deve ainda existir equipamento para registo da descrição macroscópica activado por voz, assim como equipamento fotográfico para eventual registo de amostras histológicas.

É essencial que entre dissecções, os instrumentos utilizados e a própria mesa de macroscopia (no caso das peças), sejam lavados / limpos de fluidos e fragmentos de tecido. Esta prática vai ajudar a eliminar a contaminação de uma amostra com fragmentos de tecido de uma dissecção anterior. Nada pior do que um fragmento de tumor numa lâmina ser um “contaminante” de outra amostra.

Na mesa de macroscopia, não deve estar mais do que uma amostra em simultâneo, uma vez que uma pequena amostra de biópsia é facilmente esquecida e descartada quando ofuscada por uma amostra maior. Também amostras de tamanho e forma semelhantes podem ser facilmente confundidas.

Manusear as amostras

Todos os tecidos biológicos devem ser tratados com delicadeza e atenção, particularmente as amostras pequenas. Uma das consequências da falta desta prática, é a possibilidade da amostra poder ser esmagada com a pinça durante a transferência para a cassete histológica. Pode também acontecer que os fragmentos sequem assim como podem ser perdidos durante o processamento.

Estes problemas podem ser minimizados com algumas orientações simples:

1. A amostras pequenas nunca deve ser aplicada muita pressão com as extremidades da pinça ou das pontas dos dedos.

2. As amostras devem ser rapidamente colocados em fixador. Por vezes, os atrasos na fixação são necessários (por exemplo para efectuar cortes de congelação). Nestes circunstâncias, a amostra deve ser mantida em gaze embebida em solução salina. Não deixar pequenos fragmentos de tecido expostos ao ar na mesa de corte, assim como nunca os colocar directamente sobre uma toalha de papel seca (processos que contribuem para a desidratação do tecido).

3. Antes da abertura do recipiente que contem a amostra (o ideal é verificar logo na recepção da amostra), verificar o conteúdo para confirmar a existência de fragmentos. Se não for visualizada amostra, abrir cuidadosamente o recipiente e examinar as suas superfícies (incluindo a superfície inferior da tampa) para verificar a existência de fragmentos no seu interior. Em situações de amostras com tamanho reduzido, os fragmentos podem ser colocados entre almofadas de espuma porosa antes de colocados na cassete histológica. Podem também ser marcados com eosina de modo a serem mais fáceis de visualizar nas etapas seguintes do processamento técnico.

Descrição Macroscópica – abordagem

A descrição macroscópica de uma amostra deve fornecer informações relevantes para a elaboração do diagnóstico.

As amostras recebidas na anatomia patológica são infinitamente diversificadas e a sua complexidade pode por vezes ser desconcertante. Desde uma simples biópsia até à ressecção de uma peça complexa, todas as amostras devem ser tratadas com o mesmo cuidado e precisão.

A título de exemplo, as biópsias de mucosa gástrica tem geralmente 2 a 4 mm de diâmetro mas este tamanho varia de acordo com a anatomia do utente, o sucesso do procedimento de endoscopia assim como da natureza e da configuração da lesão. O local da biópsia assim como a técnica endoscópica também influenciam o tamanho da amostra.

Como exemplo, as biópsias obtidas com um colonoscópio são menores do que as amostras obtidas por rectossigmoidoscopia (varia o tamanho da pinça).

Os pólipos na mucosa intestinal variam em tamanho e aparência. Os pólipos metaplásicos colo-rectais tem muitas vezes 1 a 2 mm de diâmetro, enquanto os adenomas são frequentemente maiores (1 a 2 cm), podendo ser pediculados ou mesmo sésseis.

 

Sabia que...
Pequenos pólipos podem ser removidos com pinça ou com ansa diatérmica. Com a última técnica, o calor pode provocar considerável distorção da mucosa.

Os adenomas pediculados podem ser removidos após injecção de adrenalina, glucose ou soro fisiológico na submucosa. Esta técnica também pode ser utilizada para excisão de lesões sésseis.

Considerando a diversidade e a complexidade das amostras, por onde começar a descrição macroscópica?

Lembrando que o objectivo final é a elaboração do relatório de anatomia patológica, o mais sensato será mesmo começar pelo fim. Perceber, mesmo antes de iniciar a descrição macroscópica, qual a informação que deve constar no relatório, é uma prática que deverá ser motivo de preocupação constante para o profissional que desempenha funções na macroscopia.

Ainda assim, mesmo a mais complexa descrição macroscópica das amostras pode ser reduzida a três questões basilares:

  1. Que estruturas estão presentes?
  2. Qual a natureza do processo patológico?
  3. Qual a sua extensão?

Os princípos gerais para a abordagem à amostra cirúrgica para a descrição macroscópica, podem ser resumidos em sete etapas fundamentais:

Identificar todas as estruturas anatómicas presentes e efectuar a orientação da amostra com base na sua posição anatómica (por exemplo, posição da trompa de falópio numa histerectomia) e/ou com ajuda das marcas de orientação cirúrgica (por exemplo, suturas). Para mais detalhe, veja orientação das amostras.
A dissecção das amostras, é simplificada pela abertura de peças operatórias ocas (com excepção das amostras em que a insuflação com fixador permite uma melhor preservação, por exemplo o pulmão). O modo de abertura das peças anatómicas, apesar de obedecer a umas quantas regras chave, depende do tipo de amostra e da natureza da lesão.
1) Localizar a lesão antes de cortar a amostra.

Uma maneira eficaz para localizar a lesão é simplesmente palpar a amostra. Por exemplo, um tumor colo-rectal pode ser detectado pela introdução de um dedo no lúmen da peça operatória.

2) Abrir a peça operatória de modo a expor a lesão e a manter as relações das estruturas circundantes. Em geral, as paredes das estruturas ocas (por exemplo, grandes brônquios, estômago, intestino) devem ser abertas ao longo do lado oposto à lesão para manter a integridade estrutural da lesão e para preservar as relações anatómicas importantes. Para tumores envolvendo órgãos sólidos, a amostra deve ser cortada ao longo do maior eixo do tumor para que seja demonstrada a sua maior área de superfície.

Sendo a dimensão um dos parâmetros mais importantes na descrição macroscópica, e para algumas amostras o peso, é importante que seja efectuada antes de qualquer corte na amostra cirúrgica. Dado que a fixação provoca retracção dos tecidos biológicos (em média 15-30%), idealmente esta etapa deve ser efectuada o mais rápido possível após a remoção cirúrgica da amostra do utente.
Além das medidas principais, deve também ser incluído o tamanho da lesão e a sua distância macroscópica à margem cirúrgica. Dimensões em excesso ou pelo contrário não registar medidas importantes, é uma situação que deve ser evitada. Por norma, as dimensões são referidas em centímetros e expressas em números.

No entanto, as dimensões de um tumor devem ser registadas ao milímetro, uma vez que o tamanho é utilizado para efeitos de estadiamento e prognóstico. Em algumas situações, amostras fragmentadas podem ser medidas em conjunto. Por exemplo, em caso de hiperplasia benigna da próstata, é apropriado indicar as dimensões dos fragmentos em conjunto. Pode ainda ser mencionada a dimensão do fragmento maior e do menor.

Existem no mercado várias tintas (sendo a mais conhecida a tinta da china) que podem ser usadas para assinalar pontos críticos na amostra cirúrgica, o que permite não só orientar a amostra para a colheita de fragmentos mas também durante o corte histológico. Com efeito, em muitas situações, perceber se um tumor coincide com a margem cirúrgica depende inteiramente da presença ou ausência de tinta.
Pequenas biópsias (por exemplo, biópsias gástricas), biópsias incisionais de um tumor ou peças cirúrgicas sem suspeita de neoplasia, por norma não são pintadas. Em algumas situações, pintar amostras de pequenas dimensões (por exemplo biópsias de pele), pode facilitar as etapas posteriores de processamento técnico (nomeadamente na inclusão e no corte histológico). Amostras pequenas, com neoplasia conhecida ou com potencial neoplasia, são pintadas na totalidade antes de se prosseguir. Nas grandes ressecções cirúrgicas, todas as margens com áreas de invasão macroscópica por tumor devem ser pintadas.

Considerando as implicações que advém de uma amostra pintada, deve ser lembrada a importância de uma aplicação cuidadosa dessa tinta. Quando uma amostra (seja a totalidade ou apenas as margens) é pintada, a tinta pode ser introduzida inadvertidamente em áreas de tecido adjacente, podendo mesmo confundir a avaliação microscópica. Consegue imaginar as implicações da tinta aplicada de forma descuidada e que é colocada numa área onde não era suposto?

As seguintes directrizes descrevem a correcta aplicação de tinta:

Sempre que possível, aplicar a tinta antes de cortar a amostra.

Secar a superfície externa da amostra com compressa ou papel absorvente (quando aplicada numa superfície seca, é mais provável que a tinta adira à superfície desejada e existe menos propensão para se espalhar a outras áreas da amostra).

A tinta pode ser aplicada com uma compressa, esponja de biópsia, pincel, zaragatoa (…). Não usar tinta em excesso. Para ajudar a fixar a tinta, pode ser aplicada solução de Bouin ou ácido acético.

Permitir que a tinta seque antes de seccionar a amostra, uma vez que a probabilidade de a faca transportar tinta ainda húmida sobre a superfície de corte é mais elevada.

A colheita de fragmentos é talvez a etapa fundamental em toda a fase de macroscopia. Nesta etapa devem ser colhidos fragmentos da lesão, do tecido normal e das margens. Para que uma amostra possa ser adequadamente examinada, é necessária que seja totalmente seccionada. Se a dissecção é efectuada apenas numa área localizada e o resto da amostra não é examinado, esta disseção incompleta representa oportunidades perdidas para divulgar plenamente a extensão da lesão e para descobrir processos patológicos insuspeitos.
São dois os erros que podem acontecer durante a fase de colheita dos fragmentos. Um deles, e talvez o mais comum, é a colheita ser inadequada (ou porque amostra não é representativa ou porque a qualidade dos fragmentos não é adequada). A título de exemplo, se não for efectuada a avaliação da margem cirúrgica, não será possível determinar a extensão da infiltração tumoral. O outro erro acontece com a colheita excessiva de fragmentos. De facto, esta prática pode não ser considerada um verdadeiro erro. No entanto, um número excessivo de fragmentos pode produzir um custo elevado dos recursos (humanos e económicos) do laboratório de anatomia patológica.

Em amostras com tumor, o objectivo não é apenas perceber qual o tipo de tumor, mas também qual o seu grau histológico e se existe invasão das estruturas adjacentes. A colheita de fragmentos dum tumor deve ser obtida da sua periferia. Este procedimento, além de permitir perceber a correlação do tumor com as estruturas adjacentes, ou se existe invasão da cápsula (por exemplo em tumores da tiróide), também permite seleccionar as zonas de melhor preservação histológica, uma vez que o centro do tumor está normalmente mal preservado (necrosado). No entanto, a título de exemplo, o melhor fragmento para demonstrar a invasão da parede intestinal por um tumor do cólon é aquele onde macroscopicamente se visualiza a maior extensão em profundidade do tumor.

Para tumores heterogéneos, devem ser colhidos fragmentos de todos os componentes do tumor para melhor poder ser efectuada a sua avaliação histológica. Sempre que existam lesões múltiplas, deve ser retirado um fragmento entre cada uma delas, para determinar se as lesões são isoladas ou se estão interligadas. No caso de lesões quísticas, colher a área(s) onde a parede seja mais espessa ou revestida por uma superfície complexa. Se existir suspeita de foco de transformação maligna num tumor benigno a lesão deve ser totalmente seccionada para exame histológico.

Mesmo para amostras macroscopicamente sem tumor, devem ser colhidos fragmentos para avaliação histológica. Se macroscopicamente evidentes, devem ser descritas alterações, assim como gânglios linfáticos anormais. Deve ser colhido pelo menos um fragmento de cada estrutura presente na amostra.

Se a requisição que acompanha a amostra refere determinada lesão e esta não está presente na amostra, é aconselhável contactar a proveniência e esclarecer o sucedido, antes de ser continuada a descrição macroscópica.

A margem representa a zona de ressecção cirúrgica da amostra que estava em contacto com o utente. Se a ressecção cirúrgica da amostra for afastada o suficiente da lesão, a margem cirúrgica pode estar livre de lesão. No entanto, se a ressecção for tangencional à lesão, esta poderá coincidir com a margem cirúrgica, o que implica que a lesão não foi completamente removida.
A avaliação da margem cirúrgica é de extrema importância para documentar a completa remoção da lesão e de eventual recidiva a doença. Os fragmentos devem ser colhidos da área em que macroscopicamente exista envolvimento por tumor à margem, ou seja, da área mais próxima do tumor em relação à margem. Existem dois tipos de margem, a margem perpendicular e a margem paralela ao plano de ressecção. A margem perpendicular é aquela que é colhida em ângulo recto com a extremidade da amostra.

A vantagem deste tipo de margem é que se pode determinar a distância exacta do tumor à margem, ou seja permite a distinção entre uma lesão que se estende verdadeiramente até à margem de uma lesão que se aproxima, mas não envolve a margem. A observação macroscópica da margem deve ser minuciosa uma vez que apenas uma pequena área é representada neste tipo de fragmento.

Na margem paralela, é efectuado um corte paralelo ao plano de ressecção. A grande vantagem é que pode ser avaliada uma área relativamente grande de margem com um único fragmento. Ao contrário da perpendicular, a margem paralela não demonstra de forma eficaz a relação entre a margem e o tumor, sendo esta a sua maior desvantagem. Por esta razão, este tipo de colheita deve ser reservada para os casos em que a margem parece macroscopicamente livre de tumor ou quando se tratam de pequenas estruturas luminais ou cilíndricas (por exemplo o ureter).

É fundamental que o tipo de margem colhida seja referido na descrição macroscópica para ajudar o patologista a interpretar os resultados histológicos, uma vez que a presença de tumor na margem pode ter implicações completamente diferentes, dependendo se a margem colhida foi perpendicular ou paralela.

Ao pintar a amostra, a tinta pode ser introduzida inadvertidamente em áreas de tecido adjacente (que não a margem) e uma amostra pode erradamente ser avaliada microscopicamente como tendo envolvimento da margem, não tendo.

A dissecção de uma amostra apenas está completa com a colheita dos gânglios linfáticos para estadiamento do tumor, prognóstico e tratamento do utente. Muitas vezes, determinar o número de gânglios com metástase é mais importante do que documentar um tumor primário conhecido.
Enquanto que gânglios linfáticos sem envolvimento por tumor podem significar a cura cirúrgica do utente, o mesmo não se pode dizer de gânglios linfáticos com metástase, pois na maioria dos casos implicam pior prognóstico e podem indicar a necessidade de terapia neoadjuvante. Apesar de não ser uma tarefa simples, (os gânglios podem ser pequenos, discretos ou estarem totalmente ofuscados pelo tecido fibroadiposo onde estão inseridos), a habilidade para encontrar gânglios linfáticos desenvolve-se com o tempo.

No entanto, algumas orientações podem aumentar a eficiência na pesquisa:

(1) orientar a amostra, de modo a serem observados os vários níveis de gânglios regionais. Por vezes, separar o tecido adiposo da amostra, facilita na pesquisa.

(2) Os gânglios linfáticos são muitas vezes melhor detectados pelo toque e em amostras não fixadas. No entanto, os gânglios menores podem passar despercebidos pois ficam endurecidos pela fixação. Se na observação macroscópica o gânglio tiver envolvimento tumoral, é suficiente um fragmento por cada gânglio. Se macroscopicamente não for observado tumor, o gânglio deve ser seccionado em fatias de 3-4 mm e colocado na cassete histológica.

Nunca colocar mais do que um gânglio em cada cassete histológica (a não ser que os gânglios sejam pintados com cores diferentes). Esta prática, pode levar a erros de interpretação em relação ao número de gânglios envolvidos por tumor, com todas as implicações diagnósticas adjacentes.